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 ( 6kDeclaro bajo pena de perjurio que la informacin que suministr en esta declaracin es correcta, verdadera            ( 6fy completa a mi leal saber y entender, y comprendo que si falsifico intencionalmente esta informacin             ( 6Yquedar sujeto a las penas dispuestas por la ley del estado de Washington, RCW 74.08.055.             (@- $                   )pp*              %   CERTIFICACIN DEL PADRE/MADRE O TUTOR          
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1.  Ingresos individuales no derivados del       trabajo personal correspondientes a los      ltimos 12 meses           
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Ingresos individuales no derivados del trabajo personal correspondientes a los ltimos 12 meses           	        K7w  7  K    w        
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 (} &P2.  Total de ingresos familiares no derivados del trabajo personal durante los             ( &7     ltimos 12 meses (sume los ingresos de la lnea 1)              	              *   INGRESOS NO DERIVADOS DEL TRABAJO PERSONAL       
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 (  5 Recibir un trato amable y justo;                           G   Cuando recibo beneficios de Cuidado Infantil Temporal, tengo derecho a:          
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P          	P
`             F    Ser informado por escrito de mis derechos y responsabilidades legales;           
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 (  5FSer informado por escrito de mis derechos y responsabilidades legales;               `          
P             6    Darle carcter confidencial a mi informacin personal;           
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 (  56Darle carcter confidencial a mi informacin personal;              0p          P$                   Recibir aviso 10 das antes de que se suspendan o reduzcan mis beneficios de cuidado infantil, excepto si la autorizacin de mi caso est programada para concluir;           
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 (  5mRecibir aviso 10 das antes de que se suspendan o reduzcan mis beneficios de cuidado infantil, excepto si la            (  56autorizacin de mi caso est programada para concluir;               @          P             L    Usar 5 das de cuidado infantil para buscar trabajo al trmino de un empleo;           
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 (  5ITener una audiencia legal si recibo el aviso de que debo devolver dinero;              `          P@                 Disponer de un intrprete;           
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 (h 5iLa Resource and Referral Agency (Agencia Local de Derivaciones y Recursos) puede ayudarme a encontrar un            (s 5
proveedor;                         P $                  Debo suministrar a mi proveedor de cuidado infantil el "Approved Child Care Plan" (Plan de Cuidado Infantil Aprobado) para SCC cuando inscriba a mi hijo;           
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 ( 5lDebo suministrar a mi proveedor de cuidado infantil el "Approved Child Care Plan" (Plan de Cuidado Infantil             ( 5-Aprobado) para SCC cuando inscriba a mi hijo;             @          0P$                  Tengo derecho a cambiar de proveedor. No obstante, debo tener un nuevo "Plan de Cuidado Infantil Aprobado" antes de realizar el cambio; y           
        ** +R   +    R          
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 ( 5kTengo derecho a cambiar de proveedor. No obstante, debo tener un nuevo "Plan de Cuidado Infantil Aprobado"            ( 5antes de realizar el cambio; y              0          P$                 Si tengo inquietudes sobre la salud y seguridad de mis hijos bajo cuidado, puedo comunicarme con el funcionario de emisin de licencias local del estado de Washington o pedir al funcionario autorizante de SCC que me ayude a ubicar a dicho emisor de licencias.           
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 ( 5dSi tengo inquietudes sobre la salud y seguridad de mis hijos bajo cuidado, puedo comunicarme con el             ( 5mfuncionario de emisin de licencias local del estado de Washington o pedir al funcionario autorizante de SCC            ( 52que me ayude a ubicar a dicho emisor de licencias.              P  %             ?    Declaro bajo pena de perjurio que la informacin que suministr en esta solicitud de cuidado infantil es verdadera, correcta y completa a mi leal saber y entender, y comprendo que si falsifico intencionalmente esta informacin quedar sujeto a las penas dispuestas por la ley del estado de Washington - (RCW 74.08.055).          
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 ( 5iDeclaro bajo pena de perjurio que la informacin que suministr en esta solicitud de cuidado infantil es         ( 5nverdadera, correcta y completa a mi leal saber y entender, y comprendo que si falsifico intencionalmente esta          ( 5hinformacin quedar sujeto a las penas dispuestas por la ley del estado de Washington - (RCW 74.08.055).               @ p$                    p@!$     C               !                Derecho a audiencias          
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1.  Ingresos individuales no derivados del trabajo personal correspo       \  m  H  n      
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          =  =              
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 ( 86Parte del costo de cuidado infantil de la familia que             ( 8*el padre/madre debe pagar mensualmente al             ( 8proveedor.           ( m*(Consulte la Tabla de clculo del copago,          ( 81 de abril de 2009)             @0                 ( (@0          Copayment, Page 5            P005   Copayment, Page 5                P005                  |P$      $P       `                FOLD      	                   0$0                  Seasonal Child Care subsidy payments to your child care provider will end or change on        (    >  BM      6   (   )   )                        񸸸mmm\\\OOO___vvv ;;;===jjj\\\222VVV tttQQQ߿õ⨨擓000$$$ ZZZkkkrrr㺺111999 iii   wwwȪъ @@@MMMܧꕕuuu    999ddd󎎎rrrݷNNN޼zzz))) QQQ]]]لͳRRR   


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          L    L                
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 (  V DIVISION OF FRAUD INVESTIGATION            (  VATTN:  PATTY BACON           (  VPO BOX 45817           (  VOLYMPIA WA  98504-5817              @                FROM:           
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TOCHolidayTOCExtendedChildAgeTOCWeekendSATTOCWeekendSUNProviderRateSCCAreaContractorParentSignature_Date1ProviderName_MailingAddressParentWorkSchedule29ParentWorkSchedule31ParentWorkSchedule33ParentWorkSchedule35ParentWorkSchedule37ParentWorkSchedule39ParentWorkSchedule41FirstParent_NameFirstParent_EmployerFirstParent_BirthdateFirstParent_EmployerPhoneParentWorkSchedule42ParentWorkSchedule43ParentWorkSchedule44ParentWorkSchedule45ParentWorkSchedule46ParentWorkSchedule47ParentWorkSchedule48SecondParent_NameSecondParent_EmployerSecondParent_EmployerPhoneParentCoPay12ParentCoPay13ParentCoPay14ParentCoPay         C    ule49ParentWorkSchedule50ParentWorkSchedule51ParentWorkSchedule52ParentWorkSch         C    Schedule54ParentWorkSchedule55ParentWorkSchedule56ParentWorkSchedule57ParentWorkSchedule        B C    ule59ParentWorkSchedule60ParentWorkSchedule61ParentWorkSchedule62Yes_RegistrationFee1No_Registrati         C    Needs1No_SpecialNeeds1Yes_ExtendedCare1No_ExtendedCare1Yes_WeekendCare1No_WeekendCare1FirstEmployerNameFirst        D C    iderName_MailingAddress1ParentCoPay16ParentCoPay17ParentCoPay18ParentCoPay19Worker_PhoneLocal_OfficeWorker_NameCell303S         C    ateSignature_FirstApplicantDate2FirstApplicant_Earned_TotalSecondApplicant_Earned_TotalApplicantsEarned_TotalFirstApplicant_Earned_Amount         C    rned_EmployerSecondApplicant_WorkTypeSecondApplicant_Earned_AmountLocalOffice3Staff_Telephone3Staff_Name3CurrentDate3ClientName2HelpRequest_Date1HelpR        
` C    pRequest_Denied9HelpRequest_Denied10HelpRequest_Denied11HelpRequest_Denied12HelpRequest_Denied13HelpRequest_Denied14HelpRequest_Denied7Why1ClientAddress5ClientAddress_C        	 C    fice4Staff_Telephone4Staff_Name4CurrentDate4
SCC_Ended1HelpRequest_Reason8HelpRequest_Reason9HelpRequest_Reason10HelpRequest_Reason11HelpRequest_Reason12HelpRequest_Reason13HelpRequest_R         C    Date1SCC_Changed1SCC_ChangeDate1
SCC_Copay1SCC_CopayAmount1SCC_PriorChangeEnd1HelpRequest_Reason14ClientName3ClientAddress6ClientAddress_City_State3SCCLocal_OfficeSecondEmployerNameSecondEmployerPhoneFirst         C    tEmployerPhone1SecondEmployerName1SecondEmployerPhone1
ChildName1ChildBirthDate1ChildSchedule1TOCFull1TOCHoliday1TOCExtended1	ChildAge1TOCWeekendSAT1TOCWeekendSUN1ProviderRate1HelpRequest_Reason12_Datecol1col2col3col4col5eli         C    elPovLevIncrementfamPovLevelFPLcol1FPLcol2FPLcol3FPLcol4FPLcol5	famCoPay1	eligible9curDate	AgeMonthsAgeYearsAgeCalcAuthorizerAgency2AuthorizerWorker2AuthorizerPhone2AuthorizerDate2ParentName2ParentPhone2ProviderNumber6ProviderPhone2ProviderNumber7         C    AuthorizerWorker3AuthorizerPhone3AuthorizerDate3ParentName3ParentPhone3ProviderNumber8ProviderPhone3ProviderNumber9ParentName4AuthorizerWorker4SER_DateSER_CodeSER_CommentsClient_NameClient_CaseActiveSignature_DFIInvestigatorDateAgency_NameAgency_ContactNameAgency_ContactPhone
         C    BirthdateClient_CaseClosedClient_AddressClient_PhoneReceivedSCC_FromDateReceivedSCC_ToDateDocs_RightsClient_CaseClosed_DateDocs_Rights_DetailDocs_StatementDocs_Statement_DetailDocs_SSformsDocs_SSforms_DetailDocs_FamilyDocs_Family_DetailDocs_IDDocs_ID_Detail	Docs_PlanDocs_Plan_Detail
Docs_OtherDocs_Other_Det        , C    _Rights_SERSCommentsSupervisorSignatureDateWorkerSignatureDate	TelephoneStateUseOnlyType_UnderpaymentType_FirstAuthorizationAuthorizationNumber
CaseNumberReportingUnitWorkerIDProvidedBy1ProvidedBy1_AddressProvidedBy1_CityProviderNumber2SSN1FederalTaxNumber1ProvidedBy2ProvidedBy2_AddressProvidedBy2_CityProviderNumber3SSN2FederalTaxID2Serv         C    ice Line1Reason1
BeginDate1Rate1Unit1UnitNumber1AdjustedAmount1ServiceCodeFundSource1EndDate1OASI_YesOASI_NoComments_PmtAdjServiceRecipient2Service Line2Reason2
BeginDate2Rate2Unit2UnitNumber2AdjustedAmount2ServiceCode1FundSource2EndDate2LocalOffice5Staff_Telephone5Staff_Name5CurrentDate5Parent_NameCell337Cell338Staff_Telephone7Staff_Name6ProviderName_MailingAddress3                       /}    %      0% $  `    U                           0       
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         ,9   ,    9          
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 ( 6kDeclaro bajo pena de perjurio que la informacin que suministr en esta declaracin es correcta, verdadera            ( 6fy completa a mi leal saber y entender, y comprendo que si falsifico intencionalmente esta informacin             ( 6Yquedar sujeto a las penas dispuestas por la ley del estado de Washington, RCW 74.08.055.             (@- $                   )pp*              %   CERTIFICACIN DEL PADRE/MADRE O TUTOR          
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1.  Ingresos individuales derivados del trabajo        personal correspondientes a los ltimos 12 meses           
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Ingresos individuales derivados del trabajo personal correspondientes a los ltimos 12 meses             	        ICx  C  I    x        
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ICx ,  Arial         	 (XN,Ingresos individuales derivados del trabajo             (bN+personal correspondientes a los ltimos 12            (lNmeses                &@($                   '0@($ @     X                                                 A       '@P(                 2.  Total de ingresos familiares derivados del trabajo personal durante los      ltimos 12 meses (sume los ingresos de la lnea 1)           
        $$j      j            
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j  ,  Arial         
 (} &M2.  Total de ingresos familiares derivados del trabajo personal durante los            ( &7     ltimos 12 meses (sume los ingresos de la lnea 1)              	@              '   INGRESOS DERIVADOS DEL TRABAJO PERSONAL       
                
     @0                 ( (@0          Earned, Page 4            P004     Earned, Page 4                P004        n                    Y       p                 LOCAL OFFICE      	                 8       p$ @                                     n                    Z       #                 TELEPH       1s U    /      @p$                  Seasonal Child Care (Cuidado Infantil Temporal - SCC) es un programa de cuidado infantil subsidiado con recursos limitados. Los proveedores de cuidado infantil que ofrecen cuidado conforme a este programa deben aceptar las siguientes responsabilidades:           	         G  qX      G  X   q        
%                 
 G  qX ,  Arial         	 ( X $Seasonal Child Care (Cuidado Infantil Temporal - SCC) es un programa de cuidado infantil subsidiado con recursos limitados. Los             ( c $|proveedores de cuidado infantil que ofrecen cuidado conforme a este programa deben aceptar las siguientes responsabilidades:              @                 1.           
         
     	       $                 Cumplir con todos los requisitos mnimos de licencia de DSHS/Division of Child Care and Early Learning (DCCEL), estipulados en los captulos 170-295, 170-296 y 170-151 de WAC. Estos requisitos comprenden:           	        nn b ' K   '   b  K           
 G  qX                 
 b ' K ,  Arial         	 ( s 1pCumplir con todos los requisitos mnimos de licencia de DSHS/Division of Child Care and Early Learning (DCCEL),             ( ~ 1\estipulados en los captulos 170-295, 170-296 y 170-151 de WAC. Estos requisitos comprenden:               `          	0             @   Mantener siempre una proporcin apropiada de nios por empleado;           	         	      
    	p 	`          	P
$                 Conservar en el establecimiento los registros de asistencia y las facturas para nios pagos por el estado durante al menos cinco aos; y           	        ((  4 K   4     K           
 b ' K                 
  4 K ,  Arial         	 (  >{Conservar en el establecimiento los registros de asistencia y las facturas para nios pagos por el estado durante al menos            (  >cinco aos; y             
  `          
 $                 Completar las facturas con informacin precisa basada en un examen minucioso de los registros de asistencia. Revisar los ingresos y las salidas de los nios.           	        >>  4 K   4     K           
  4 K                 
  4 K ,  Arial         	 (  >uCompletar las facturas con informacin precisa basada en un examen minucioso de los registros de asistencia. Revisar            (  >(los ingresos y las salidas de los nios.              p `          P`$              ?   >Las normas de facturacin pueden consultarse en la publicacin de DSHS "Subsidios para Cuidado de Nios: Un folleto para Proveedores Licenciados y Certificados de Cuidado de Nios". Comunquese con su funcionario de emisin de licencias para obtener una copia, o visite el sitio Web de DCCEL en:  http://www.del.wa.gov.           	        )     	        >      	              @p                 2.           
         
     	      `$              4   Llevar registros de asistencias como se describe en:           	         	       
      `          p             1   WAC 170-296-0520 (hogares de cuidado en familia);           	         	       
     `          `@                 WAC 170-295-7030 (guarderas); o           	         	       
      `          P             5   WAC 170-151-460 (centros para nios en edad escolar).           	         	       
    @`                 3.           
         
     	       $                  Recibir un aviso de autorizacin (Plan de Cuidado Infantil Aprobado) de SCC antes de inscribir a una familia en los servicios de cuidado infantil.           	        44  'JK   '     K  J        
  4 K                 
  'JK ,  Arial         	 (1 1~Recibir un aviso de autorizacin (Plan de Cuidado Infantil Aprobado) de SCC antes de inscribir a una familia en los servicios             (< 1de cuidado infantil.              P `          0              X   nicamente el contratista de SCC designado de su rea puede extender las autorizaciones.           	         	    }  
    @ `                        '   En esta rea, su contratista de SCC es            	         	       
    0 p`          #0             v   >El programa Cuidado Infantil Temporal (SCC) no es responsable del cuidado infantil provisto a familias no autorizadas.           	         ,     	         1      	              PH                               +       
                   n                          SCCAreaContractor       	                                  .           
         
           P@                 4.           
         
     	      P $              R   Suministrar una copia de la siguiente documentacin cuando lo solicite DSHS o SCC:           	         	    e  
     `          `              ?   Polticas por escrito de las tarifas y cuotas de inscripcin; y           	         	       
    p `          P p             #   Registros de asistencia y facturas.           	         	       
    P$              ^   Nota: SCC reconoce nicamente las tarifas y honorarios incluidos en la poltica del proveedor.      
    	        	      	    @P                 5.           
         
     	      @$              U   SCC slo paga el cuidado infantil provisto durante las actividades aprobadas por SCC.           	         	    l  
      `          P"             p    Ambos padres deben estar empleados como trabajadores agrcolas por temporada durante todo el perodo autorizado.           	           48   4    8          
  'JK                 
 48 ,  Arial         	 ( >pAmbos padres deben estar empleados como trabajadores agrcolas por temporada durante todo el perodo autorizado.               `          $                  Si usted provee cuidado infantil mientras los padres no trabajan y factura su trabajo a SCC, es posible que se examinen sus registros y se efecte un sobrepago.           	        BB 4K   4    K          
 48                 
 4K ,  Arial         	 ( >xSi usted provee cuidado infantil mientras los padres no trabajan y factura su trabajo a SCC, es posible que se examinen             ( >(sus registros y se efecte un sobrepago.              @ p                 6.           
         
     	       `$              o   >Si usted factura a DSHS ms de lo que debera, se genera un sobrepago. Los sobrepagos se producen cuando usted:           	         /     	         E      	                 `           !0@             H   Factura ms das de los que puede facturar segn la asistencia del nio;           	         	    1  
    ! !`          !p"              !   No posee registros de asistencia;           	         	       
    " "`          "`#             R   No lleva registros de asistencia como estipulan los requisitos de licencia de WAC.           	         	    X  
    #p #`          #P$              O   Factura el cuidado infantil segn una tarifa ms alta de la que puede cobrar; y           	         	    H  
    $` $`          $@$#             y   Factura el cuidado infantil de nios cuya edad es mayor o menor de la edad para la cual tiene licencia, sin una renuncia.           	         	      
    %P@&                 7.           
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     	      %P& $                 Usted debe:           	         	     3  
    &` &`          &@) $                 Transmitir toda la informacin del programa que reciba del contratista de SCC, ya que usted es un importante enlace con los padres. Esto es especialmente importante durante el perodo de reautorizacin de las familias. En este perodo, la familia debe concertar una cita con su funcionario autorizante y llevar todos los elementos de verificacin necesarios para determinar si puede continuar siendo beneficiaria del programa.           	        rrZ 4L   4  Z  L          
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Z 4L ,  Arial         	 (k >xTransmitir toda la informacin del programa que reciba del contratista de SCC, ya que usted es un importante enlace con             (v >wlos padres. Esto es especialmente importante durante el perodo de reautorizacin de las familias. En este perodo, la            ( >|familia debe concertar una cita con su funcionario autorizante y llevar todos los elementos de verificacin necesarios para             ( >?determinar si puede continuar siendo beneficiaria del programa.             ) )`          )*$                  Notificar a los padres un (1) mes antes de cambiar su horario disponible para el cuidado infantil. Esto da tiempo a los padres para que puedan programar el cuidado infantil con otros proveedores.           	        dd 4L   4    L          
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 4L ,  Arial         	 ( >xNotificar a los padres un (1) mes antes de cambiar su horario disponible para el cuidado infantil. Esto da tiempo a los             ( >Kpadres para que puedan programar el cuidado infantil con otros proveedores.             +` +`          +@,$                  Recordar a los padres que trabajen con el funcionario autorizante para modificar autorizaciones para cambios en el calendario escolar, como vacaciones de invierno y verano.           	        LL 4L   4    L          
 4L                 
 4L ,  Arial         	 ( >sRecordar a los padres que trabajen con el funcionario autorizante para modificar autorizaciones para cambios en el            ( >9calendario escolar, como vacaciones de invierno y verano.             -@0.$ @                              -                          o       -P@-$                  FECHA      	              #        -``-                FIRMA DEL PROVEEDOR      	                   ^      -@@.$                  
             H   >SEASONAL CHILD CARE (SCC)LICENSED/CERTIFIED PROVIDER RESPONSIBILITIES      	                    
           	                 0	 &               >   RESPONSABILIDADES DE LOS PROVEEDORES CON LICENCIA/CERTIFICADOS       	                	     `0                 ( (`0          "Provider Responsibilities, Page 10            P010  sibilities, Page 10                P010     M  
                 @@@                 HH<            %              >   RESPONSABILIDADES DE LOS PROVEEDORES CON LICENCIA/CERTIFICADOS       
                   
     Provider Responsibilities           por SCC.                 su  8         P               h   RSEASONAL CHILD CARE (SCC)Notificacin de finalizacin decuidado de niosChild Care Termination Notice      	                            J 	              K      
              `p@                                      n                           p                 LOCAL OFFICE      	               (; 8       p$ @                                      n                    	       #                 TELEPHONE NUMBER      	              # I T       p@                                      n                    
                        WORKER NAME      	               I; <       `p$ @                                      n                           p#                 DATE      	              # (        0#      #0      $ @                                       n                           #                 PARENT NAME      	              # j; 9       @	Pp                 NOMBRE Y DIRECCIN DEL PROVEEDOR      	                           H                                                                            D   Los pagos por el cuidado del nio o nios siguientes finalizarn el            
         
 #;       P                .           
         
            0                 Si el cuidado del nio o nios de este padre o tutor se extiende ms all de esta fecha, no segarantizar el pago correspondiente.En caso de preguntas, srvase llamar al nmero siguiente.           
        xx                  
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  ,  Arial         
 ( #_Si el cuidado del nio o nios de este padre o tutor se extiende ms all de esta fecha, no se           ( #%garantizar el pago correspondiente.                  ( #9En caso de preguntas, srvase llamar al nmero siguiente.             P  @                               P                                                 Title       	                   ! @                                     n                                              NMERO DE TELFONO DEL EMPLEADO      	               ?        @ @                                     n                           P                  NOMBRE DEL EMPLEADO      	              p & a       
P`0 @                                                                                 ProviderName_MailingAddress       	                  `	                  ( (`	   2        Termination Notice, Page 13            P013       d summer break.                 -@0.$ @                              -                          o       -P@-$                  D       r     PQ      @/ $                   +P-@$  @                               ,P                                 +`,Q$                 DATE                    $         !                 INSTRUCTIONS FOR USE      
    	        	     s  	                    1a.      
    	        	       	    p$               V   Check this box if underpayment.  See SSPS Manual 01/10 for definition of underpayment.           	           W_ J  _   W  J           
                  
 W_ J ,  Arial         	 ( hi*Check this box if underpayment.  See SSPS             ( si,Manual 01/10 for definition of underpayment.              P                1b.      
    	        	       	    
$                  *Check this box if the service period is more than 180 days prior to the current invoice month.  Attach copy of authorization:  14-159 preferred, and any other SSPS system verification of nonpayment.           	         ` 
    	              P`                2.      
    	        	       	    P$               4   Item 2 on DSHS 14-154/14-159.  7 digit basic # only.           	           _ J  _     J           
 W_ J                 
 _ J ,  Arial         	 ( i/Item 2 on DSHS 14-154/14-159.  7 digit basic #            ( ionly.             P`                3.      
    	        	       	    `$               .   Case number used by office in #4 of this form.           	         	       
     `                4.      
    	        	       	    0$               $   RU number of worker completing form.           	         	       
    P`                5.      
    	        	       	    P $               $   Worker ID of worker completing form.           	         	       
    0`                6.      
    	        	       	    0$               %   Items 7 - 11 from DSHS 14-154/14-159.           	         	       
                    6a.      
    	        	       	    $                  Item 8 from DSHS 14-154/14-159.           	         	       
                    6b.      
    	        	       	     $               y   Enter provider's Social Security Number ORFederal Tax Identification Number.  If both are known, use Federal Tax Number.           	        .._<J  _    J  <        
 _ J                 
_<J ,  Arial         	 (i+Enter provider's Social Security Number OR           (#i0Federal Tax Identification Number.  If both are             (.iknown, use Federal Tax Number.              P`                7.      
    	        	       	    P`$               ^   >Items 12 - 16 from DSHS 14-154/14-159 if applicable.  Complete only if different from 6 above.           	         6     	         ]      	              0                7a.      
    	        	       	    @$                   Item 13 from DSHS 14-154/14-159.           	         	       
    `                 7b.      
    	        	       	    `p$               y   Enter provider's Social Security Number ORFederal Tax Identification Number.  If both are known, use Federal Tax Number.           	        ..\_J  _  \  J          
_<J                 
\_J ,  Arial         	 (mi+Enter provider's Social Security Number OR           (xi0Federal Tax Identification Number.  If both are             (iknown, use Federal Tax Number.              ``                8.      
    	        	       	     $               P   EXACTLY as appears on DSHS 14-154/14-159, item 26.  Enter last name, first name.           	          _J  _    J          
\_J                 
_J ,  Arial         	 (i*EXACTLY as appears on DSHS 14-154/14-159,             (i&item 26.  Enter last name, first name.              ` `                9.      
    	        	       	    `# $                 zEnter information from DSHS 14-154/14-159 service line (1 - 4), items 31 through 41.  Enter only the dates for which you are requesting payment.  Must be within dates authorized.  One ONE CALENDAR MONTH per line unless the amount due is the same EVERY month.Enter the number of units your are requesting per month not to exceed item 42 on the DSHS 14-154/14-159.Deduct participation if applicable before entering adjusted amount.Enter the adjusted amount due (per month).           	         V     	               	              	               	              
              #@#                10.      
    	        	       	    #@$$               P   EXACTLY as appears on DSHS 14-154/14-159, item 26.  Enter last name, first name.           	          *_TJ  _  *  J  T        
_J                 
*_TJ ,  Arial         	 (;i*EXACTLY as appears on DSHS 14-154/14-159,             (Fi&item 26.  Enter last name, first name.              $%p                11.      
    	        	       	    $&0$               W   Complete 10 only when requesting a second adjusted payment from the same authorization.           	          C_mJ  _  C  J  m        
*_TJ                 
C_mJ ,  Arial         	 (Ti*Complete 10 only when requesting a second             (_i-adjusted payment from the same authorization.             &'                 12.      
    	        	       	    &'0$               #   Check YES or NO for OASI deduction.           	         	       
    @'`$                   +`,P                 SIGNATURE OF SUPERVISOR                         W      +@-@P                  *`p+P @                               *                                 *p*@                 DATE                    09        *`*               '   SIGNATURE OF WORKER COMPLETING THE FORM                               *`@+p                  *`P+$  @                               *                                 *p`*$                 TELEPHONE NUMBER                    $  ?       -@@/ $  @                               -                                -PP-$                FOR STATE USE ONLY                    $  & C       P P                1.           	         	       
    PP                 Type of adjustment:           	         	     U  
     	  @                             	        	                        0
                  1a.  Underpayment (under claim)           	        
 	 T    
     	  @                             	        	                         
               $   1b.  First time authorization of old           	        
 	 a    
      P                2.           	         	       
    @@H                              	P                                P	A                Authorization number:           	         		1 q 6 Z  
     0P                3.           	         	       
     @@H                              0                    
           P!                Case number:           	         	  6 ;  
     	@	P                4.           	         	       
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     P`p` H                              >                                NppP             =   ADDRESS                                                STREET                    @E 8        `` H                                                              pP             l   CITY                                                         STATE                                  ZIP CODE                    @[ 8        0                7a.           	         	       
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     @                7b.           	         	       
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     `P                8.           	         	       
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     0               6   LAST NAME                                   FIRST NAME                               pP                9.           	         	       
    @pH                              `                               PpQ                Service line:           
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     @ H                              0                               P!                Adjusted amount:           	         	 6 I  
     p@H                                                              p                Service code:           
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     P@ H                                                               `             	   End date:           	         	  (  
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    &'p                12.           	         	       
    &`'pP             %   Should OASI be withheld from payment?           	         	       
    &'` @    	                                	                        &'`                  Yes           	         	k    
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     `p             _   >DIVISION OF CHILD CARE AND EARLY LEARNING (DCCEL)SEASONAL CHILD CARE (SCC)PAYMENT ADJUSTMENT      	              K      
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 ([ $FAIR HEARING RIGHTS                  (i $nIf you disagree with this decision, you may ask for a Fair Hearing by writing to the OFFICE OF ADMINISTRATIVE             (w $jHEARINGS, PO BOX 42489, OLYMPIA WA  98504-2489.  You must request your fair hearing within 90 days of the             ( $date you receive this letter.                
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Applicant2Signature_FirstApplicantDate1FirstApplicant1SecondApplicant1FirstApplicant_Unearned_MonthFirstApplicant_Unearned_SourceFirstApplicant_Unearned_AmountSecondApplicant_Unearned_SourceSecondApplicant_Unearned_AmountFirstApplicant_Unearned_TotalSecondApplicant_Unearned_TotalApplicantsUnearned_TotalDate3
Applicant3FirstApplicant2SecondApplicant2FirstApplicant_Earned_MonthFirstApplicant_Earned_EmployerFirstApplicant_WorkTypeDate4
Applicant4Signature_ContractorDate2Signature_ApplicantDate2Calcualation_FamilySizeCalcualation_AverageUnearnedCalcualation_AverageEarnedCalcualation_TotalIncomeCalcualation_AverageDCSPaidtotIncfamCoPaySCCWorker_NameSCCWorker_TelephoneContractorSignature_DateParentSignature_DateParentWorkSchedule1ParentWorkSchedule2ParentWorkSchedule3ParentWorkSchedule4ParentWorkSchedule5ParentWorkSchedule6ParentWorkSchedule7ParentWorkSchedule8ParentWorkSchedule9ParentWorkSchedule10ParentWorkSchedule11ParentWorkSchedule12ParentWorkSchedule13ParentWorkSchedule14Yes_RegistrationFeeNo_RegistrationFeeYes_SpecialNeedsNo_SpecialNeedsYes_ExtendedCareNo_ExtendedCareYes_WeekendCareNo_WeekendCare	ChildNameChildBirthDateChildScheduleTOCFull
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SCC_Ended1HelpRequest_Reason8HelpRequest_Reason9HelpRequest_Reason10HelpRequest_Reason11HelpRequest_Reason12HelpRequest_Reason13HelpRequest_Reason7Why1SCC_EndDate1SCC_Changed1SCC_ChangeDate1
SCC_Copay1SCC_CopayAmount1SCC_PriorChangeEnd1HelpRequest_Reason14ClientName3ClientAddress6ClientAddress_City_State3SCCLocal_OfficeSecondEmployerNameSecondEmployerPhoneFirstEmployerName1FirstEmployerPhone1SecondEmployerName1SecondEmployerPhone1
ChildName1ChildBirthDate1ChildSchedule1TOCFull1TOCHoliday1TOCExtended1	ChildAge1TOCWeekendSAT1TOCWeekendSUN1ProviderRate1HelpRequest_Reason12_Datecol1col2col3col4col5eligiblesinPerPovLevelPovLevIncrementfamPovLevelFPLcol1FPLcol2FPLcol3FPLcol4FPLcol5	famCoPay1	eligible9curDate	AgeMonthsAgeYearsAgeCalcAuthorizerAgency2AuthorizerWorker2AuthorizerPhone2AuthorizerDate2ParentName2ParentPhone2ProviderNumber6ProviderPhone2ProviderNumber7AuthorizerAgency3AuthorizerWorker3AuthorizerPhone3AuthorizerDate3ParentName3ParentPhone3ProviderNumber8ProviderPhone3ProviderNumber9ParentName4AuthorizerWorker4SER_DateSER_CodeSER_CommentsClient_NameClient_CaseActiveSignature_DFIInvestigatorDateAgency_NameAgency_ContactNameAgency_ContactPhone
Client_SSNClient_BirthdateClient_CaseClosedClient_AddressClient_PhoneReceivedSCC_FromDateReceivedSCC_ToDateDocs_RightsClient_CaseClosed_DateDocs_Rights_DetailDocs_StatementDocs_Statement_DetailDocs_SSformsDocs_SSforms_DetailDocs_FamilyDocs_Family_DetailDocs_IDDocs_ID_Detail	Docs_PlanDocs_Plan_Detail
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 ( #rInfantil Temporal. No podremos ayudarle, segn lo establece el Cdigo Administrativo de Washington (WAC) 170-292,             ($ #porque:             
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 (? 6mNo cumple con los requisitos de elegibilidad para el programa segn lo establece el Cdigo Administrativo de            (J 6)Washington (WAC) 170-292-0005 y 292-0025.              @@$  @                             @       
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 (W 6kNo tiene un hijo que califique segn lo indica el Cdigo Administrativo de Washington (WAC) 170-292-0010 y            (b 6170-292-0025.              `@$  @                             @       
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 (r 6iSus actividades no cumplen con los requisitos del Cdigo Administrativo de Washington (WAC) 170-292-0020.              `P#  @                             @       
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 ( 6hSu ingreso es mayor que el mximo permitido segn el Nivel de Pobreza Federal (FPL) para calificar para             ( 6\el programa, segn el Cdigo Administrativo de Washington (WAC) 170-292-0005 y 388-290-0075.               `@P#  @                             @       
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 ( x 3lWAC 170-292-0005 establece los siguientes requisitos para el programa Seasonal Child Care (Cuidado Infantil             (  3jTemporal). Todas las preguntas deben responderse afirmativamente para que la familia sea elegible para el             (  3
programa.            (  f[Responda todas las preguntas. Si contesta negativamente alguna pregunta, no siga adelante.         (  32La familia no puede ser beneficiaria del programa.            ( *5 Derive a la familia al programa Working Connections            (  35Child Care local de Economic Services Administration.             @
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 ( -Las familias beneficiarias de TANF no pueden            ( ,recibir los beneficios del programa Cuidado             ( -Infantil Temporal. (Seleccione "S" si no es            ( beneficiaria de TANF.)              @                                    $  @     <                          @                                              	   Eligible1       	                  P0@                  2)           
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 (  )2)              Pp                  Los padres del hogar tienen un empleo relacionado con la agricultura en el estado de Washington o dentro de un radio de 40 millas desde la frontera.          
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 ((Determine la fuente y el importe de los             (-ingresos familiares de los ltimos 12 meses.            (/Complete la seccin "Verificacin de ingresos".             @                                    $  @     @                          @                                              	   Eligible1       	                  0@                  6)           
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 ( )6)              0p                  El trabajador responsable del principal ingreso trabaj como empleado agrcola, para determinado empleador, durante 11 meses o menos de los ltimos 12 meses.          
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 (0En los hogares constituidos por uno solo de los             (0padres, se aplica este mismo requisito al nico             (#padre/madre que integra la familia.             @                                          $  @     A                          @                                              	   Eligible1       	                   `!@@                  7)           
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 ( )7)               `p#                  Durante los ltimos 12 meses, la familia tuvo en promedio un ingreso mensual ajustado equivalente al 200% o menos del Nivel de Pobreza Federal.          
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 ( 7)Durante los ltimos 12 meses, la familia         ( 7$tuvo en promedio un ingreso mensual          (- 7)ajustado equivalente al 200% o menos del         (; 7Nivel de Pobreza Federal.              `!@              (    Consulte la Tabla de clculo del copago.           
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                 
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Applicant1Signature_ContractorDate1Signature_ApplicantDate1	Eligible1	Eligible2	Eligible3	Eligible4	Eligible5	Eligible6	Eligible7	Eligible8Date2
Applicant2Signature_FirstApplicantDate1FirstApplicant1SecondApplicant1 FirstApplicant_Unearned_MonthFirstApplicant_Unearned_SourceFirstApplicant_Unearned_Amount SecondApplicant_Unearned_SourceSecondApplicant_Unearned_AmountFirstApplicant_Unearned_TotalSecondApplicant_Unearned_TotalApplicantsUnearned_Total SecondApplicant_Earned_EmployerSecondApplicant_WorkTypeSecondApplicant_Earned_AmountDate3
Applicant3FirstApplicant2SecondApplicant2 FirstApplicant_Earned_MonthFirstApplicant_Earned_EmployerFirstApplicant_WorkTypeFirstApplicant_Earned_AmountSignature_FirstApplicantDate2FirstApplicant_Earned_TotalSecondApplicant_Earned_TotalApplicantsEarned_TotalDate4
Applicant4Signature_ContractorDate2Signature_ApplicantDate2Calcualation_FamilySizeCalcualation_AverageUnearnedCalcualation_AverageEarnedCalcualation_TotalIncomeCalcualation_AverageDCSPaidtotIncfamCoPayeligibleSCCWorker_NameSCCWorker_TelephoneSCCLocal_OfficeContractorSignature_Date1ParentSignature_Date2ContractorSignature_DateParentSignature_DateParentWorkSchedule1ParentWorkSchedule2ParentWorkSchedule3ParentWorkSchedule4ParentWorkSchedule5ParentWorkSchedule6ParentWorkSchedule7ParentWorkSchedule8ParentWorkSchedule9ParentWorkSchedule10ParentWorkSchedule11ParentWorkSchedule12ParentWorkSchedule13ParentWorkSchedule14Yes_RegistrationFeeNo_RegistrationFeeYes_SpecialNeedsNo_SpecialNeedsYes_ExtendedCareNo_ExtendedCareYes_WeekendCareNo_WeekendCare 	ChildNameChildBirthDateChildScheduleTOCFull
TOCHolidayTOCExtendedChildAgeTOCWeekendSATTOCWeekendSUNProviderRateProviderName_MailingAddressParentCoPay12ParentCoPay13ParentCoPay14ParentCoPay15FirstEmployerName1FirstEmployerPhone1SecondEmployerName1SecondEmployerPhone1AuthorizerAgency2AuthorizerWorker2AuthorizerPhone2AuthorizerDate2ParentName2ParentPhone2ProviderNumber6ProviderPhone2ProviderNumber7ParentWorkSchedule49ParentWorkSchedule50ParentWorkSchedule51ParentWorkSchedule52ParentWorkSchedule53ParentWorkSchedule54ParentWorkSchedule55ParentWorkSchedule56ParentWorkSchedule57ParentWorkSchedule58ParentWorkSchedule59ParentWorkSchedule60ParentWorkSchedule61ParentWorkSchedule62Yes_RegistrationFee1No_RegistrationFee1Yes_SpecialNeeds1No_SpecialNeeds1Yes_ExtendedCare1No_ExtendedCare1Yes_WeekendCare1No_WeekendCare1FirstEmployerNameFirstEmployerPhoneProviderName_MailingAddress1ParentCoPay16ParentCoPay17ParentCoPay18ParentCoPay19SecondEmployerNameSecondEmployerPhone 
ChildName1ChildBirthDate1ChildSchedule1TOCFull1TOCHoliday1TOCExtended1	ChildAge1TOCWeekendSAT1TOCWeekendSUN1ProviderRate1AuthorizerAgency3AuthorizerWorker3AuthorizerPhone3AuthorizerDate3ParentName3ParentPhone3ProviderNumber8ProviderPhone3ProviderNumber9SCCAreaContractorParentSignature_Date1LocalOffice3Staff_Telephone3Staff_Name3CurrentDate3ClientName2HelpRequest_Date1HelpRequest_Denied8HelpRequest_Denied9HelpRequest_Denied10HelpRequest_Denied11HelpRequest_Denied12HelpRequest_Denied13HelpRequest_Denied14HelpRequest_Denied7Why1ClientAddress5ClientAddress_City_State2LocalOffice4Staff_Telephone4Staff_Name4CurrentDate4
SCC_Ended1HelpRequest_Reason8HelpRequest_Reason9HelpRequest_Reason10HelpRequest_Reason11HelpRequest_Reason12HelpRequest_Reason13HelpRequest_Reason7Why1SCC_EndDate1SCC_Changed1SCC_ChangeDate1
SCC_Copay1SCC_CopayAmount1SCC_PriorChangeEnd1HelpRequest_Reason14ClientName3ClientAddress6ClientAddress_City_State3HelpRequest_Reason12_DateLocalOffice5Staff_Telephone5Staff_Name5CurrentDate5Parent_NameCell337Cell338Staff_Telephone7Staff_Name6ProviderName_MailingAddress3ParentName4AuthorizerWorker4 SER_DateSER_CodeSER_CommentsSupervisorSignatureDateWorkerSignatureDate	TelephoneStateUseOnlyType_UnderpaymentType_FirstAuthorizationAuthorizationNumber
CaseNumberReportingUnitWorkerIDProvidedBy1ProvidedBy1_AddressProvidedBy1_CityProviderNumber2SSN1FederalTaxNumber1ProvidedBy2ProvidedBy2_AddressProvidedBy2_CityProviderNumber3SSN2FederalTaxID2ServiceRecipient1Service Line1Reason1
BeginDate1Rate1Unit1UnitNumber1AdjustedAmount1ServiceCodeFundSource1EndDate1OASI_YesOASI_NoComments_PmtAdjServiceRecipient2Service Line2Reason2
BeginDate2Rate2Unit2UnitNumber2AdjustedAmount2ServiceCode1FundSource2EndDate2Client_NameClient_CaseActiveSignature_DFIInvestigatorDateAgency_NameAgency_ContactNameAgency_ContactPhone
Client_SSNClient_BirthdateClient_CaseClosedClient_AddressClient_PhoneReceivedSCC_FromDateReceivedSCC_ToDateDocs_RightsClient_CaseClosed_DateDocs_Rights_DetailDocs_StatementDocs_Statement_DetailDocs_SSformsDocs_SSforms_DetailDocs_FamilyDocs_Family_DetailDocs_IDDocs_ID_Detail	Docs_PlanDocs_Plan_Detail
Docs_OtherDocs_Other_Detail	Docs_SERSDocs_Rights_SERSCommentsConsent_Client_NameConsent_Client_BirthdateConsent_ID_NoConsent_Client_AddressConsent_Client_PhoneConsent_Other_InfoHealthcareProviderHealthcareProvider_CommentsConsent_Authorizing_Following"ConsentAuthorization_FamilyHistoryConsentAuthorization_PaymentConsentAuthorization_Other#ConsentAuthorization_Other_CommentsMentalHealthcareProvider!MentalHealthcareProvider_Comments
CDProviderCDProvider_CommentsOtherDSHSProvidersOtherDSHSProviders_CommentsHousingProgramsHousingPrograms_CommentsSchoolDistrictsSchoolDistricts_CommentsDOCDOC_CommentsESDESD_CommentsSSISSI_CommentsSeeAttachedListOtherOther_CommentsConsent_Authorizing_History1ConsentAuthorization_AssetsConsentAuthorization_TreatmentConsentAuthorization_SchoolConsent_Signature_DateConsent_Witness_DateConsent_Representative_DateConsent_Representative_PhoneConsent_Authorization_ParentConsent_Authorization_Guardian$Consent_Authorization_RepresentativeConsent_Authorization_Other#Consent_Authorization_Other_CommentConsentAuthorization_ListConsentAuthorization_AllRecordsPermission_MentalHealthPermission_TestsPermission_CDConsentAuthorizingValid_1Yr&ConsentAuthorizingValid_AsLongAsNeededConsentAuthorizingValid_Until"ConsentAuthorizingValid_Until_Date   137.5% fpl (from Col. 6)   200% FPL (from Col. 2)   82% FPL (from Col. 3)   137.5% FPL (from Col. 4)   200% FPL (from Col. 5)   "Annual Single Person Poverty Level   Annual Poverty Level Increment   !Monthly Family Povery Level (FPL)   137.5% FPL (Column 1)   200% FPL (Column 2)   82% FPL (Column 3)   137.5% FPL (Column 4)   200% FPL (Column 5)   Family Co-Payment (new)   
Eligible?1   Current Date   Age in Months   Age in Years   Calculated Age                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         &p'$                  (P(              @   FIRMA DEL PADRE/MADRE O DE OTRO REPRESENTANTE (DE SER APLICABLE)                              '0)p                  '0)p#@    a                         (                          r       ( @(#                 FECHA                              ')p$                  ')p @    `                         (p                          s       ( (q              *   NMERO TELEFNICO (INCLUYA CDIGO DE RE        OZ                        )*`"@              m   Si no soy el titular de los datos, estoy autorizado a firmar porque soy el: (adjunte evidencia de autoridad)            	         	      
    * `+p@ @    b                        `        
                 t       *0p+p0                 Padre/Madre           	          	  4  
     * @+pp @    c                        @        
                 u       *0P+p`              (   Guardin legal (adjuntar orden judicial)           	          	    
     * @+p @    d                        @        
                 v       *0P+p                 Representante personal           	          	  c  
     * +p  @    e                                
                 w       *0+p                 Otro:           	          	    
     *0+# @    f                          @                          x       A#@                 IDENTIFICATION NUMBER      	                 d       )p0+P$                  +-P$                 AVISO AL DESTINATARIO DE LA INFORMACIN: Si estos datos contienen informacin sobre VIH, enfermedades de transmisin sexual o SIDA, usted no puede divulgar la informacin sin el expreso consentimiento del cliente. Si recibe informacin relacionada con abuso de drogas o alcohol por parte del cliente, usted debe incluir la siguiente declaracin cuando divulgue la informacin segn lo requiere 42 CFR 2.32:      	             JJ J       J          
_3z                 
 J ,  Arial          ( (AVISO AL DESTINATARIO DE LA INFORMACIN: Si estos datos contienen informacin sobre VIH, enfermedades de transmisin sexual o SIDA, usted no            ( (puede divulgar la informacin sin el expreso consentimiento del cliente. Si recibe informacin relacionada con abuso de drogas o alcohol por parte del cliente,             ( (iusted debe incluir la siguiente declaracin cuando divulgue la informacin segn lo requiere 42 CFR 2.32:             -/$             x   Esta informacin le ha sido proporcionada de datos protegidos por regulaciones federales en materia de confidencialidad (42 CFR seccin 2). Las regulaciones federales le prohben divulgar esta informacin a menos que lo autorice expresamente, por escrito, la persona a quien le pertenece o que de otra manera est permitido por la regulacin 42 CFR seccin 2. Una autorizacin general para la divulgacin de informacin mdica o de otra ndole NO es suficiente para este propsito. Las regulaciones federales limitan el uso de la informacin para investigar o procesar penalmente el uso de alcohol o drogas por parte de un paciente.      	             >> $U   $    U          
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Applicant1Signature_ContractorDate1Signature_ApplicantDate1	Eligible1	Eligible2	Eligible3	Eligible4	Eligible5	Eligible6	Eligible7	Eligible8Date2
Applicant2Signature_FirstApplicantDate1FirstApplicant1SecondApplicant1 FirstApplicant_Unearned_MonthFirstApplicant_Unearned_SourceFirstApplicant_Unearned_Amount SecondApplicant_Unearned_SourceSecondApplicant_Unearned_AmountFirstApplicant_Unearned_TotalSecondApplicant_Unearned_TotalApplicantsUnearned_Total SecondApplicant_Earned_EmployerSecondApplicant_WorkTypeSecondApplicant_Earned_AmountDate3
Applicant3FirstApplicant2SecondApplicant2 FirstApplicant_Earned_MonthFirstApplicant_Earned_EmployerFirstApplicant_WorkTypeFirstApplicant_Earned_AmountSignature_FirstApplicantDate2FirstApplicant_Earned_TotalSecondApplicant_Earned_TotalApplicantsEarned_TotalDate4
Applicant4Signature_ContractorDate2Signature_ApplicantDate2Calcualation_FamilySizeCalcualation_AverageUnearnedCalcualation_AverageEarnedCalcualation_TotalIncomeCalcualation_AverageDCSPaidtotIncfamCoPayeligibleSCCWorker_NameSCCWorker_TelephoneSCCLocal_OfficeContractorSignature_Date1ParentSignature_Date2ContractorSignature_DateParentSignature_DateParentWorkSchedule1ParentWorkSchedule2ParentWorkSchedule3ParentWorkSchedule4ParentWorkSchedule5ParentWorkSchedule6ParentWorkSchedule7ParentWorkSchedule8ParentWorkSchedule9ParentWorkSchedule10ParentWorkSchedule11ParentWorkSchedule12ParentWorkSchedule13ParentWorkSchedule14Yes_RegistrationFeeNo_RegistrationFeeYes_SpecialNeedsNo_SpecialNeedsYes_ExtendedCareNo_ExtendedCareYes_WeekendCareNo_WeekendCare 	ChildNameChildBirthDateChildScheduleTOCFull
TOCHolidayTOCExtendedChildAgeTOCWeekendSATTOCWeekendSUNProviderRateProviderName_MailingAddressParentCoPay12ParentCoPay13ParentCoPay14ParentCoPay15FirstEmployerName1FirstEmployerPhone1SecondEmployerName1SecondEmployerPhone1AuthorizerAgency2AuthorizerWorker2AuthorizerPhone2AuthorizerDate2ParentName2ParentPhone2ProviderNumber6ProviderPhone2ProviderNumber7ParentWorkSchedule49ParentWorkSchedule50ParentWorkSchedule51ParentWorkSchedule52ParentWorkSchedule53ParentWorkSchedule54ParentWorkSchedule55ParentWorkSchedule56ParentWorkSchedule57ParentWorkSchedule58ParentWorkSchedule59ParentWorkSchedule60ParentWorkSchedule61ParentWorkSchedule62Yes_RegistrationFee1No_RegistrationFee1Yes_SpecialNeeds1No_SpecialNeeds1Yes_ExtendedCare1No_ExtendedCare1Yes_WeekendCare1No_WeekendCare1FirstEmployerNameFirstEmployerPhoneProviderName_MailingAddress1ParentCoPay16ParentCoPay17ParentCoPay18ParentCoPay19SecondEmployerNameSecondEmployerPhone 
ChildName1ChildBirthDate1ChildSchedule1TOCFull1TOCHoliday1TOCExtended1	ChildAge1TOCWeekendSAT1TOCWeekendSUN1ProviderRate1AuthorizerAgency3AuthorizerWorker3AuthorizerPhone3AuthorizerDate3ParentName3ParentPhone3ProviderNumber8ProviderPhone3ProviderNumber9SCCAreaContractorParentSignature_Date1LocalOffice3Staff_Telephone3Staff_Name3CurrentDate3ClientName2HelpRequest_Date1HelpRequest_Denied8HelpRequest_Denied9HelpRequest_Denied10HelpRequest_Denied11HelpRequest_Denied12HelpRequest_Denied13HelpRequest_Denied14HelpRequest_Denied7Why1ClientAddress5ClientAddress_City_State2LocalOffice4Staff_Telephone4Staff_Name4CurrentDate4
SCC_Ended1HelpRequest_Reason8HelpRequest_Reason9HelpRequest_Reason10HelpRequest_Reason11HelpRequest_Reason12HelpRequest_Reason13HelpRequest_Reason7Why1SCC_EndDate1SCC_Changed1SCC_ChangeDate1
SCC_Copay1SCC_CopayAmount1SCC_PriorChangeEnd1HelpRequest_Reason14ClientName3ClientAddress6ClientAddress_City_State3HelpRequest_Reason12_DateLocalOffice5Staff_Telephone5Staff_Name5CurrentDate5Parent_NameCell337Cell338Staff_Telephone7Staff_Name6ProviderName_MailingAddress3ParentName4AuthorizerWorker4 SER_DateSER_CodeSER_CommentsSupervisorSignatureDateWorkerSignatureDate	TelephoneStateUseOnlyType_UnderpaymentType_FirstAuthorizationAuthorizationNumber
CaseNumberReportingUnitWorkerIDProvidedBy1ProvidedBy1_AddressProvidedBy1_CityProviderNumber2SSN1FederalTaxNumber1ProvidedBy2ProvidedBy2_AddressProvidedBy2_CityProviderNumber3SSN2FederalTaxID2ServiceRecipient1Service Line1Reason1
BeginDate1Rate1Unit1UnitNumber1AdjustedAmount1ServiceCodeFundSource1EndDate1OASI_YesOASI_NoComments_PmtAdjServiceRecipient2Service Line2Reason2
BeginDate2Rate2Unit2UnitNumber2AdjustedAmount2ServiceCode1FundSource2EndDate2Client_NameClient_CaseActiveSignature_DFIInvestigatorDateAgency_NameAgency_ContactNameAgency_ContactPhone
Client_SSNClient_BirthdateClient_CaseClosedClient_AddressClient_PhoneReceivedSCC_FromDateReceivedSCC_ToDateDocs_RightsClient_CaseClosed_DateDocs_Rights_DetailDocs_StatementDocs_Statement_DetailDocs_SSformsDocs_SSforms_DetailDocs_FamilyDocs_Family_DetailDocs_IDDocs_ID_Detail	Docs_PlanDocs_Plan_Detail
Docs_OtherDocs_Other_Detail	Docs_SERSDocs_Rights_SERSCommentsConsent_Client_NameConsent_Client_BirthdateConsent_ID_NoConsent_Client_AddressConsent_Client_PhoneConsent_Other_InfoHealthcareProviderHealthcareProvider_CommentsConsent_Authorizing_Following"ConsentAuthorization_FamilyHistoryConsentAuthorization_PaymentConsentAuthorization_Other#ConsentAuthorization_Other_CommentsMentalHealthcareProvider!MentalHealthcareProvider_Comments
CDProviderCDProvider_CommentsOtherDSHSProvidersOtherDSHSProviders_CommentsHousingProgramsHousingPrograms_CommentsSchoolDistrictsSchoolDistricts_CommentsDOCDOC_CommentsESDESD_CommentsSSISSI_CommentsSeeAttachedListOtherOther_CommentsConsent_Authorizing_History1ConsentAuthorization_AssetsConsentAuthorization_TreatmentConsentAuthorization_SchoolConsent_Signature_DateConsent_Witness_DateConsent_Representative_DateConsent_Representative_PhoneConsent_Authorization_ParentConsent_Authorization_Guardian$Consent_Authorization_RepresentativeConsent_Authorization_Other#Consent_Authorization_Other_CommentConsentAuthorization_ListConsentAuthorization_AllRecordsPermission_MentalHealthPermission_TestsPermission_CDConsentAuthorizingValid_1Yr&ConsentAuthorizingValid_AsLongAsNeededConsentAuthorizingValid_Until"ConsentAuthorizingValid_Until_Date   137.5% fpl (from Col. 6)   200% FPL (from Col. 2)   82% FPL (from Col. 3)   137.5% FPL (from Col. 4)   200% FPL (from Col. 5)   "Annual Single Person Poverty Level   Annual Poverty Level Increment   !Monthly Family Povery Level (FPL)   137.5% FPL (Column 1)   200% FPL (Column 2)   82% FPL (Column 3)   137.5% FPL (Column 4)   200% FPL (Column 5)   Family Co-Payment (new)   
Eligible?1   Current Date   Age in Months   Age in Years   Calculated Age                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           
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